边缘型人格障碍(边缘概念)的概念在精神病学和精神分析领域长期存在争议。“边缘”一词表明它在精神病理学中处于中间地带，它既不是精神病学术语，也不是历史上精神分析领域的词汇。它曾被称为诊断的“垃圾筐”，特指那些既不能归类为神经症也不能归类为精神病的患者，而在试图用Bleuler的诊断标准来诊断那些具有模糊的、潜在的精神分裂症行为特征的患者时，它被称为“无法概括的一类”。尽管在过去的25年中，“边界”一词已经成为一个非常常见的术语，并且它创造了大量的临床数据、理论公式和治疗方案，但临床医生在定义这个术语时仍然有自己的看法。例如，关于“边缘性”是指一种状态、一种人格结构还是一种综合症，一直存在分歧。将“边缘”定义为可明确识别的诊断的各种尝试导致一些临床医生声称该术语本质上是模糊和误导的，而其他人则认为它是有帮助和有价值的。然而，尽管有这些界定“边缘性”的困难，边缘性的概念仍然非常流行，边缘性患者已经被一些临床医生视为“我们时代的产物”，就像弗洛伊德时代的癔症一样。象山县医院精神科徐

流行病学：

仍然缺乏对BPD的系统流行病学研究。To rge2rson等[2]报道BPD约占一般人群的1% ~ 2%，是临床医疗机构中最常见的人格障碍，约占精神科门诊患者的10%，住院患者的20%。而且大部分资料表明女性边缘型人格较为常见，男女比例为1: 2 ~ 40。女性中常见的原因尚不清楚，但可能有生物和心理因素。情绪障碍在女性中也较为常见，边缘型人格似乎也与此类似。此外，内分泌因素也可能起作用。Stone [11]曾报道有4%的女性经历过严重的经前综合征，其表现接近边缘状态(抑郁、易怒、自杀态度等。).Zanarini等人[12]在一项比较流行病学研究中发现，虽然美国人和日本人的D IB2R总分存在差异，但只有一项内容明显不同，其余差异不大。他们认为BPD在美国和日本的发病率与精神病理学基础基本一致，这似乎表明中国可能存在同样的患者。我们应该对国内的同行给予足够的重视。

(相关资料图)

V的患病率约为1%-4%，是最常见的人格障碍。

v约占精神病门诊患者的10%，住院患者的20%和人格障碍的30-60%。

男女比例为1: 2-40，可能受生物和心理因素影响，女性更容易确诊。Stone曾报道有4%的女性经历过更严重的经前综合症，其表现接近边缘状态(抑郁、易怒、自杀态度等。).

主要特征在年轻人中很常见。

主要病因理论

V的原因不明

五、精神分析：正常分离发展阶段的母子之间的障碍及其留给孩子对待分离和自我统一的问题。

五、环境影响：主要关注的是其中的大部分边缘型人格障碍童年时期在性、身体或情感上被他人纵容。

五、遗传因素：推测遗传问题导致焦虑和情绪不稳定，疾病的遗传成分有助于解释为什么有些人会得这种病，而有些人在同样的环境下不会得。

本文从几个不同的二分法阐述了边际性的概念：

1.精神病学的描述取向与精神分析的发展理论？

2.边缘障碍是人格障碍还是轻度精神疾病？

3.边缘性障碍是自我功能的缺陷还是人际关系的障碍？

1.精神病学的描述取向和精神分析的发展理论分别阐述了边缘性的概念。

将边缘现象概念化的尝试一直受到两种历史主流研究方法的影响：一种是医学精神病学的描述性和分类性尝试，另一种是精神分析领域中出现的动态的、结构的和发展的理论。

精神病学方法的历史：精神病学领域对边缘现象的描述可以追溯到19世纪。1884年，休斯描述了他所见到的“边缘”病人：他们一生都生活在正常人和精神病的分界线上，有时偏向分界线的一边，有时偏向另一边。1890年，Rosse将这类患者描述为生活在正常理性和绝望的暮年，这些患者的特征是严重的强迫、冲动、病态恐惧和歇斯底里。1909年，佩尔曼对这些患者描述如下：“心理病态”)DD今天，这个词专门用来描述反社会人格，但在当时它有着广泛得多的含义。Kraeplin在1912年首次对界线进行了分类，这是第一次将神经症和精神分裂症的界线权威性地置于精神病学描述领域。1918年和1919年，琼斯和克拉克分别得出结论：边缘性病人既不能归类为精神障碍，也不能归类为神经症。

最近，边缘概念在精神病学领域的发展来自以下三个重叠的研究领域：1 .实证研究；2.基因和遗传的研究；3.精神药理学研究。回顾这三个不同领域的研究结果，可以将临界患者描述如下：

1)边缘型患者与精神分裂症、神经症有相似之处，但又明显不同。

2)从遗传学的角度来看，边缘型和精神分裂症比较接近。

3)从药物治疗来看，边缘型接近情感障碍。

4)这些患者持续存在明显的强烈情绪(尤其是愤怒和抑郁)；缺乏冲动控制和社会适应能力；短暂和有限的精神病症状；做投射性心理测验时，出现了原始的思维方式；他们的身份障碍导致人际关系不稳定。

这种描述性方法对临界患者诊断的主要意义在于强调准确的临床描述和准确诊断标准的不断完善。它基于对症状的仔细观察和明确定义的类别和综合征中的指标组。DSM-对边缘型人格的描述为我们提供了最新的有益的实证研究、精神药理学研究和遗传学研究成果。

精神分析方法的历史：精神病理学领域的精神分析理论和人格构成为边缘性概念的发展提供了第二种方法。精神病学强调诊断症状学的描述，而精神分析强调诊断中的结构、动机和发展因素。两种方法相辅相成，精神分析的视角在一定程度上加深和拓宽了我们对边缘现象的理解。同时，精神分析在治疗上也提供了很多帮助。很难想象，在现阶段，这类患者的治疗可以在不进行心理治疗的情况下进行。

精神分析学对边缘现象的研究可以追溯到威廉赖希试图将弗洛伊德的精神分析概念应用于病态人格的典型研究。在他1925年写的文章《冲动型人格》中，他首次使用了边界(borderline)一词来描述前生殖器冲突、自我和超我缺陷、防御机制不成熟、自恋强烈的患者。1930年，亚历山大使用“神经质人格”这个术语来描述那些表现出非理性生活方式而非独立症状的患者。斯特恩在他的一系列文章(1938年、1945年和1948年)中将“神经质人格”的概念扩展到“边缘群体”，从而确立了精神分析文学中边缘性的正式地位。

精神分析中对边缘现象的研究，也使他们被称为“移动精神分裂症”。这些患者，在Siboorg 1941的文章中，被认为是能够维持一个或多或少正常的社会外表，尽管他们有着不切实际的思维，肤浅的人际关系，缺乏生活目标。1942年，Dertsch评估了其他一些具有“好像”人格的患者。Dertsch的描述反映了他们在临床上占主导地位的分裂和自恋倾向，以及他们对现实的完全测试能力，糟糕的人际关系，对攻击性倾向的否认，以及内心的空虚。1959年，施密德伯格提到，一群边缘患者在神经症和精神分裂症之间稳步摇摆。这类患者的显著特点是：无法忍受同样的生活，不可靠，爱犯规，缺乏精神分析中自由交流的能力，缺乏治疗的动力，无法从自省中受益，无法与人良好沟通。在1953年的一篇讨论文章中，Knigt将边缘患者的结构/动态描述与精神分裂症的描述分开，这比其前辈迈出了更大的一步。他强调潜在边缘患者对日常生活的良好适应，以及在他们完整但肤浅的客体关系下严重的自我功能缺陷。换句话说，这些患者的生活并不像表面看起来那么顺利。Knight总结了区分临界患者综合征和其他患者的三个核心特征：

1)使用补偿性防御和症状来掩盖潜在的缺点；

2)缺乏对自身精神病理表现的认识。

3)在无组织的情况下表现不佳，比如在投影测试中。

这些测试的使用已被证明是解释边缘综合征所有方面的一个有价值的工具，特别是当患者在有组织的测试中表现良好，如韦氏智力量表，但在罗夏测验中表现奇怪甚至病态。

在建立边缘病理学综合精神分析图谱的过程中，最大的影响可能来自Otto Kernberg的研究成果(1966，1967，1975，1976)。Kernber将英国学派(Klein Fairbairn和winnicott)的客体关系理论与美国流行的“自我心理学”中的结构理论相结合。他提出，医学精神病学中的描述方法只是提供了一个“诊断要素”的列表。另一方面，精神分析由于关注结构、动力和发展因素，不仅仅涉及诊断，因此提供了更完整的概念边缘综合征。Kernberg在边缘病理学中分离出以下因素：

1)“自我功能缺陷的非特异性表现”，如缺乏对焦虑的耐受力，对冲动的控制力，以及升华的能力。

2)初级思维过程的特点

3)依靠一些原始的防御措施，如否认、分裂等。

4)内化的客体关系是病态的。

克恩伯格指出，这种病理形态表明，边缘现象包含了一个稳定的实体，它实际上是介于神经症和精神分裂症之间的人格成分。区别于精神分裂症患者的是边缘患者的现实考验和自我整合。

简要总结精神病学中的描述性方法与精神分析中的结构性、动态性和发展性方法的区别。这两者在任何意义上都不排斥。一般来说，精神病学中的描述方法侧重于将精神病理学作为一个独立的、不连续的实体来对待。精神分析方法则更注重精神病理学的整体性，即将其视为从正常精神状态到严重精神疾病的连续体。后者似乎更容易解释边缘现象，比如边缘患者对社会的表面适应掩盖了他们混乱的内心世界。

2.边缘障碍是人格障碍还是轻度精神疾病？

如果你回到有关边缘现象的文献中，你会发现，对于边缘患者应该被视为精神分裂症的轻度和短暂表现，还是被视为处于神经症和精神分裂症之间的边缘的稳定和长期的人格成分，存在着明显的分歧。因此，早期的文献，包括大量的临床描述，倾向于将临界患者定义为表现出各种不明显形式的精神分裂症的患者。概念是这样的：在某个时间或某种状态下，患者表现出许多强烈提示精神分裂症的特征，但这些特征并不经常表现在行为上。“潜伏性精神分裂症”和“假性神经症性精神分裂症”等术语已被用来描述这种新的综合征，它被视为精神分裂症的一种真正变体。在20世纪50年代，有一种很强的趋势将边缘现象定义为一种精神分裂症。从那以后，许多新的诊断术语被开发出来描述这种现象：非卧床精神分裂症；流产型精神分裂症；轻度或中度精神分裂症；伪精神病性精神分裂症；亚临床精神分裂症，精神分裂症特征；和边缘性精神分裂症。

目前的趋势，尤其是从精神分析的角度来看，认为边缘现象反映的是一种稳定的人格成分或人格病理形态，而不是精神分裂症的变种。从这个角度来看，边缘性患者可以在以下方面与精神分裂症区分开来：

1)自我功能的稳定性

2)客体关系的稳定性，虽然是表面的。

3)有限和可逆回归

如前所述，Kernberg试图将这些患者归类为一个独立的诊断实体，他认为这些患者具有稳定的人格，同时具有神经症和精神分裂症的特征。在这一思想的指导下，他吸收了以往精神分析学关于人格病理的观点，认同了边缘性障碍的结构概念化。他提出有一组精神病理学丛，每一个都有一个特定且稳定的病理自我结构。“这种自我病理，”他说，“不同于神经症、轻度人格障碍或精神分裂症。”这类患者位于神经症和精神分裂症的边界地带，克恩伯格将其命名为——边缘型人格组织。这个术语描述了具有特定、稳定和病态人格的患者。这些患者的人格构成不是一种短暂的状态，它在精神分裂症和神经症之间摇摆。考虑到自我、超我和客体的关系，Kernberg创立了多层次的人格病理学概念，包括高层次(歇斯底里、强迫性DD行为、抑郁性DD受虐)、中层次(被动DD攻击、婴儿期、自恋自恋)和低层次(不整合婴儿期、性异常、酒精中毒、成瘾)。他发现，属于上述最后一组的患者表现出边缘型人格成分，表现出较低级别的人格病理。无一例外都有自身结构缺陷，相同的防御行为，以及对象之间严重的病理关系。

尽管关于边缘现象是一种新型精神分裂症还是一种稳定的病理人格形式的争论已经持续了半个多世纪，但在这个专业领域仍然没有明确的共识。一些理论家认为，Kernberg关于边缘型人格是一种稳定结构的观点导致了对这一组DD患者的不成熟的理解，因为他们自身的多样性，功能的巨大变化以及不断变化的自我状态，流动的自我状态。即使在医学精神病学领域，使用我之前描述的方法来研究边缘现象，不同的理论家也在争论边缘是一种新型的精神分裂症还是一种稳定的慢性人格障碍。一般来说，使用遗传学和遗传学的理论家倾向于将边缘现象视为精神分裂症。另一方面，关于边缘性的主要实证研究强调诊断实体的稳定性，认为边缘性与其说是精神病学中的文献，不如说是心理发展中的缺陷。自从DSM - IV的编者将边缘性归类为其他人格障碍后，似乎开始倒向稳定病理性人格成分的一边。

3.是客体关系障碍还是自我功能障碍？

在弗洛伊德的自我精神范围内，大多数医生关注边缘患者的自我功能，希望解释边缘病理。这些患者的强势、弱势和怪异的自我功能往往被归因于他们自我成长中的发育缺陷。对象关系的不完善被认为是不完善的自我功能的更充分的表现，似乎与对象关系本身没有特别的联系。边际自我功能不完善的假设来源于对“自我”概念的广泛理解，它包含了一系列人格功能。例如，边缘儿童被描述为难以控制焦虑，或在压力下有表现出破碎或退化思维的倾向，或有模糊内心世界和外部世界分界线的倾向，因此他们往往将自己的幻想视为现实世界。所有这些现象都被认为是防御功能、思维过程等自我功能某些缺陷的表现。对自我功能缺陷的强调反过来导致了一种特殊的治疗，这种治疗通过刻意避免自由联想和移情解释来强化患者的自我功能。过度的耐受也是刻意避免的，也是为了不让患者虚弱的自我不堪重负。

边缘性疾病导致自身功能缺陷的观点也引起了其他临床医生的反对，他们认为边缘性疾病的核心是客体关系的紊乱。这种客体关系的紊乱被认为主要表现在患者无法在自我和客体之间保持一个适当的分界线，从而导致他们对整合的恐惧，即害怕失去自我和客体的区别。从这种客体关系的角度来看，认为边缘患者受困于某个发展阶段，在这个阶段中，患者可以体验到他人存在于自己之外，却无法感受到自己独立于他人，是独立的个体。由于自我与他人区别的不完全性，这类患者通常表现为极度依赖与极度亲密之间的波动。同样，自我与他人差异的不完全性也导致患者在无助与全能之间波动。

正如我前面提到的，Kernberg对这个患者群体的研究在最大程度上帮助我们理解了边缘现象的复杂性。他试图通过将自我机能障碍的概念与客体关系的紊乱相结合来解释边缘性病理的原因。克恩伯格总结了这类患者的障碍的四个主要方面，正如我前面提到的：

1.自我功能缺陷的非特异性表现

2.原始思维过程

3.原始防御机制

4.病理性内化客体关系

但不得不提的是，虽然克恩伯格意识到了这些患者的客体关系紊乱的重要性，但他对他们病理的理解仍然是基于分裂的防御机制，这显然是一种自我作用。分裂是一种原始的防御机制，它总是在情感上把极端自我和客体代表区分开来，比如极端的好自我、坏自我、好他人、坏他人。因此，克恩伯格将边缘患者无法在成熟的水平上整合自己和对象视为原始自我防御功能的结果。这与把病人在客体关系发展上的缺陷视为边缘病理学的核心是明显不同的。

克恩伯格关于边缘诊断的建议，即边缘诊断应被视为由许多不同人格类型的低层次人格组成的结构性诊断，因包含太多东西而受到批评。他强调，四种人格类型特别容易形成DD偏执、精神分裂症、轻躁狂、循环。此外，婴儿性和自恋人格在这个层面上也可能是边缘性的，正如我前面提到的。虽然这许多不同的人格类型会有结构上的相似性，但这类患者在自我功能和客体关系配置上也会表现出显著的差异。有了这些差异，我们再把它们都归入边缘范畴是没有用的。虽然这可以为我们提供一些概念上的清晰，但也可能导致我们偏离临床上观察到的模糊现象太远。

在进入治疗的话题之前，我还想提一个因素。关于边缘现象的成因和本质，文献中有很多论述：情感所起的作用。

边缘病理学中的“情绪”

一些临床医生认为，边缘性病理的主要因素是“情绪”，而不是自我功能缺陷或客体关系障碍。他们发现，强烈的情绪和普遍的愤怒是边缘现象的预测症状。我们都知道边缘型患者容易脾气暴躁，或者将他们的破坏性愤怒付诸行动，甚至发明了“边缘愤怒”这个词来描述这类患者在某些时候令人恐惧的行为。其他作者评论了情绪不稳定，被拒绝时的过度反应，慢性焦虑和紧张以及面对恐慌时的脆弱。但在各种强调情绪在边缘病理学中作用的尝试中，“边缘抑郁”最终是最重要的情绪因素。

很多临床医生对边缘性患者始终存在的抑郁症症状进行了评估，也对抑郁症的特征与抑郁症的特征不同这一现象进行了评估。抑郁症患者通常表现为内疚、自责、不能满足自己的期望以及害怕得不到认可和爱。这种抑郁症通常被称为内源性抑郁症。另一方面，边缘型或情感依赖型抑郁症以孤独、孤立、无助、虚弱和疲惫为特征，并伴有对被遗弃的恐惧。后者导致边缘患者需要与恋爱对象直接接触。这种幼稚型人格，为了打消失去对象的强烈恐惧，不顾一切地寻找与爱的对象直接接触的心理，是情感依赖抑郁症在边缘型人格障碍的行为和临床表现中起着多么重要的作用的鲜明例子。

确立“情志”在边缘病理学中的重要地位具有深远的意义。正如我前面提到的，临界病理通常与精神分裂症密切相关。但是，如果上面提到的边缘性存在强烈的情绪因素的观点是正确的，那么这类患者的精神疾病表现在本质上其实是“情绪”的可能性更大。虽然关于边缘患者短暂而有限的精神周期的文献很少，但有一个公认的共识是，精神病人中常见的妄想和幻觉从未在边缘患者身上出现过。事实上，抑郁和偏执的想法在边缘患者的精神周期中非常普遍。偏执思维本身往往是对内心情感依赖和抑郁的一种防御。此外，在精神病周期中，发现了边缘性和自恋、轻躁狂、周期性人格和双相情感障碍之间的一些联系。不稳定的自尊，吹嘘和认为自己无所不能来对抗内心的情绪依赖和抑郁，常见于边缘型患者的精神病表现和俗称躁狂抑郁症的精神病。当然，也有可能不同的边缘型人格倾向于类似于不同的精神疾病。

临床表现

边缘型人格障碍说明人际关系的自我概念形成不良，同时患者感觉受到不公平待遇或欺诈。这些特点使患者重视密切的人际关系，对这些人际关系的变化敏感。患者用明显的情绪变化和冲动的自毁来应对人际关系的突变。他们往往符合心境障碍的症状，如心境恶劣和/或重性抑郁，但他们的情绪对外界事物有明显的反应，往往在一天之内就能从愤怒转变为抑郁和焦虑。很多自杀的手势和自伤最引人注目。这些行为在人际关系中是混乱的，通常在被亲近的人拒绝后最为突出。自杀手势反复增加杀伤力，近10%的患者自杀成功。

边缘型人格障碍患者的认知方式使得评估更加复杂。虽然可以找到积极的成分，但是患者对自己和所处环境的评价都是极其负面的。在采访中，他们的认知方式让医生对病人的精神状态和生活环境描述得非常消极。患者可能有许多不良症状，包括严重抑郁、焦虑、精神病特征、偏执想法和身体担忧。临床表现比客观评价有更多的病理表现，这并不是说患者在装病，而是他们习惯于对自己的精神状态进行负面评价，这使得他们声称自己的临床表现比从外表看到的病理表现更多。这些患者在未构建的评价技术中受到的伤害更明显，这与构建的评价技术相反，尽管这也是评价情感内容的功能。例如，患者的认知评估几乎不会引起情绪障碍，因此在这些工作中几乎没有损害的证据。

临床描述

BPD的临床描述也经历了许多变化。BPD的突出表现是情绪、自我形象、人际关系的不稳定性和行为的冲动性，以及认知功能的其他变化和不可预测性。这种“不稳定的表现”和“稳定不变”的模式是BPD的基本特征。结合前人的巨大成就，将文献中检索到的许多描述临界患者特征的条目归纳为以下六项。

深层情绪不稳定：一方面，BPD患者体验到空虚、不安全感和缺乏自尊；另一方面，他们体验到一种与上述情况相反的兴奋感和无所不能感，给人的印象是他们有时很平静，有时容易情绪爆发，特别是当他们遇到应激事件时，患者容易出现短时间的阵发性紧张、焦虑、易怒、恐慌、绝望和愤怒。这类患者往往处于一种慢性的空虚感中，觉得生活没有意义，缺乏实际的目标，所以总想找点事做，但很少长期去做。这种表现在临床工作中经常被误诊为抑郁症。仔细观察会发现，患者往往缺乏抑郁症特有的那种持久的悲伤、内疚和感染力，也没有早醒、消瘦等生物学特征。BPD的抑郁主要是空虚感和害怕被抛弃[4]。一些学者认为

BPD的情绪不稳定有其深刻的心理动力根源，它与情绪障碍中的抑郁症有着本质的区别。抗抑郁药的治疗效果远不如其他抑郁症[5]。

21强而极不稳定的人际关系：BPD患者的人际关系往往在极端亲密和极端对立之间快速变化。某一刻，某人很好，另一刻，他们会做出极端的攻击。他可能会在第一次见人的时候，把对方当成自己要找的朋友或者照顾者。他会迫切要求对方和他建立亲密关系，照顾他。有时候他会主动关心对方，给对方送小礼物，目的是向对方索取更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝，或者仅仅是他有这样的感觉，他就会迅速转向贬低、挖苦和攻击对方，并可能伴随着一系列强烈的情绪反应。有些患者在人际关系和个人生活中表现出“自掘坟墓”的现象。比如心理治疗进展顺利的时候，他们的病情复发，友好关系即将明朗，这就是本质。

这是一种自毁行为。而作者[6]将BPD的人际关系描述为一场“进与出”的游戏。他们先是想和别人建立某种亲密关系，进去后又觉得很不安全，于是想尽办法逃跑。一旦逃脱，就陷入无助状态，试图返回，如此循环往复，直到对方感到筋疲力尽，决定摆脱，才产生更强烈的情绪反应。因此，在心理治疗中，治疗师在接触BPD患者时应该格外小心。文献中涉及法律问题的案例很多[7]。一些治疗师因为没有处理好医患关系，陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”，被患者指责性侵。

冲动、自毁和自杀行为：BPD患者控制情绪和容忍挫折的能力很差。患者常有鲁莽冲动的行为，如冲动饮酒、挥霍、盗窃、吸毒、暴食、淫乱等。50% ~ 70%的患者可见冲动性自毁和自杀行为，其中8% ~ 10%的患者有过自杀行为。产生这些冲动行为的原因，要么是为了缓解内心的紧张和压抑，要么是慢性积累的愤怒情绪的突然爆发，要么是一种操纵和威胁的姿态[8]。有自毁行为的患者更年轻，有更多的精神病样症状，如人格解体、非药物幻觉、妄想等。而且他们的自杀想法更严重。有人认为频繁自残可能构成BPD的一个亚群体。也许这些行为要么代表了患者表达情感的一种方式，要么是缓解紧张的一种意图，要么是求助的信号，要么是操纵他人的一种方式，而大多数患者在行为发生后往往会感到非常遗憾。

41自我认同障碍：普通人可以回答诸如“我是谁？”“我是什么样的人？”“我要去哪里？”对体现认同感的问题给出满意的答案。认同感是一个人在任何时间和地点都能感知和认同自己是一个单一的独立个体的感觉。他的认同感的紊乱往往从他年轻的时候就开始了。随着身体和智力的快速发展，他开始感知和扮演各种角色。但由于心理成熟度不同步，他很容易陷入角色错乱的状态。一旦他的心理发展成熟，就能有机地统一不同的角色，在不同的时代和环境下保持同一身份。然而，由于某些原因，BPD患者的自我认同感滞后，长期处于混乱状态。他们的自我形象不一致，相互矛盾，处于一种“身份延迟的观念”[6]。他们的自我形象往往不满意，往往会突然变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么，生活的中心是什么，所以会表现出价值观和职业的不断变化，对这种变化会表现出无所谓的态度。对待他人的态度往往走极端。今天他说他的爱人是世界上最好的人，明天他可能会提出离婚。

害怕真实的或想象中的遗弃：BPD患者对外界非常敏感，很多拒绝和遗弃都是患者自己的想象，而这种对想象中的遗弃的恐惧可以称为所有BPD症状的原因。当患者面临分离、排斥或即将失去外界支持时，可能会出现包括自我形象、情绪、认知和行为改变在内的强烈应激反应，并可能采取自杀、自残等极端行为来防止被抛弃。这种想象的放弃，大多是因为患者的敏感和对事物正常变化的不恰当理解造成的。比如，如果因为某种原因取消了预约，正常人不会有太多想法，BPD患者可能会将其视为被忽视、即将被抛弃的信号。他们就像离不开母亲的孩子。当他们的母亲离开一会儿，他们就会哭。这种患者害怕被抛弃的心理，与他难以忍受的孤独感，需要情感安慰，需要有人时刻陪伴有关。素有“脐带在手走进生活，总要找个地方捡起来”[9]。

一过性应激精神病性症状：与精神分裂症不同，这种精神病性症状的发作一般较轻且短暂，容易被忽视。常发生于频繁恐惧真实或想象中的被抛弃，持续数分钟至数小时，表现为现实主义与个体认同的偏差导致的人格解体和不真实，但同时检验现实的能力相对保留，部分患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病症状通常很难分类，它可能是对激情场景的急性反应，也可能是酒精或药物滥用的结果。据报道，大约40%的BPD患者在两年内经历过上述精神病症状，而只有14%的患者经历过典型的精神病症状[10]。BPD患者短暂的精神病性症状在精神压力减轻后可迅速缓解，抗精神病药物也有效。

DSM-IV人格障碍的一般诊断标准

V a .明显偏离了个人所属文化所能预期的内心体验和行为的持久模式，表现在以下两个(或更多)方面：

v认知(感知和解释自己、他人和生活事件的方式)

五.情绪(情绪反应的范围、强度、稳定性和适当性)

五.人际关系

脉冲控制

这种持续的模式是顽固的，并渗透到个人和社会情况的各个方面。

这种持续的模式导致临床抑郁症或对社会、职业或其他重要功能的损害。

这种模式稳定且历史悠久，其开端至少可以追溯到青春期或成年早期。

这种持续的模式无法用其他精神障碍的表现或后果来解释。

这种持续的模式不是由于物质(如成瘾药物、处方药)或身体状况(如头部创伤)的直接生理影响。

边缘型人格障碍的DSM-IV分类及诊断标准

v人际关系、自我形象和情绪不稳定，冲动性明显的一般模式。这种情况从成年早期开始，有不同的背景。以下五项(或更多)可以解释它：

V 1，疯狂的努力避免真实的或想象的遗弃。注：不包括第5项中的自杀或自残。

V 2，人际关系不稳定和紧张，在极端理想化和极端退化之间交替。

V 3。身份障碍：自我形象或自我感觉持续且显著不稳定。

V 4、冲动至少表现在两个方面，可能造成自残(如消费、性欲、物质滥用、鲁莽驾驶、暴饮暴食)。注：不包括第5项中的自杀或自残。

V 5。重复的自杀行为、自杀姿势、自杀威胁或自残。

V 6。由于情绪过度反应而导致的情绪不稳定(例如，强烈的抑郁、激越或焦虑通常持续几个小时，很少超过几天)。

V 7。很长一段时间感觉很空虚。

V 8，不适当的强烈愤怒或无法控制的愤怒(例如，经常发脾气，发怒，反复打架)。

v .短暂的、与压力相关的偏执狂或严重的分离症状。

款待

住院治疗

边缘型人格障碍容易出现短期住院危机，主要表现为短期的精神病学特征、重度抑郁或急性、坚定的自杀念头。有些病人很快就对住院不满，想放弃医嘱，而另一些病人似乎对医院产生了依恋，极其不愿意离开医院。患者投诉医院是常有的事，做的一切都是为了留在医院。

当患者服用抗抑郁药物后抑郁情绪逐渐缓解时，由于有足够的自由能产生冲动行为和残余绝望，患者潜在自杀倾向较高。如果社会或患者家属能提供的帮助很少，特别是对于有药物和酒精滥用史的患者，短期住院是必要的，以防止患者自残或自杀。

药物疗法：

边缘型人格障碍目前尚无单一药物治疗。心理社会治疗更适合于情绪障碍、冲动、感觉扭曲和焦虑的急性治疗，而维持药物逐渐显得疗效有限。急性使用低剂量抗精神病药物可减轻轻度精神病症状。锂盐和抗惊厥药(如卡马西平)已被用于治疗情绪不稳定和冲动行为。SSRI、三环类抗抑郁药(TCA)和单胺氧化酶抑制剂(MAOI)都可以用于抑郁症，SSRI通常用于降低用药过量的风险。有报告显示，患者在服用抗焦虑药物，尤其是苯二氮卓类药物后，病情有所恶化。例如，阿普唑仑据说会恶化情绪问题，导致行为失控。最后，任何药物的使用都应经过仔细测试，在开药时应小心谨慎，因为它可能会增加不遵从、物质滥用和自杀企图或姿态的风险。

使用新的抗抑郁药SSRI的主要问题是这些药物往往被过度激活。因为边缘患者经常在抑郁和轻躁狂之间循环，如果所用的药物被过度激活，就有患者将转变为真正躁狂状态的真正危险。由于上述原因，非SSRI类抗抑郁药如安非他酮比SSRI类抗抑郁药如百忧解使用得更频繁。抗焦虑药也常用于治疗边缘患者的周期性焦虑和睡眠困难。然而，给边缘患者开这种药的另一个问题是高成瘾性和药物滥用的潜在危险。不言而喻，给边缘患者开任何药物都可能给治疗带来新的危险：患者不仅可能滥用药物，如果他们仍然滥用酒精，还可能产生严重的副作用。当患者试图自杀时，也有可能单独服用大剂量的上述处方或与酒精一起服用药物，因此在开药时必须特别注意避免一次性开出大处方。而且，众所周知，边缘患者对药物的依从性也很差。他们经常错过服药，服用超过医生建议的量或者干脆不通知医生就停药。还有一个奇怪的现象是，边缘病人在停药后继续填医生开的处方，以至于收集到足够的时候其实就自杀了。

社会疗法：

团体治疗是一种有益的探讨，主要针对患者的人际关系问题。在这种环境下，患者可能会对几个群体成员产生依恋，而不仅仅是一个最终会被认为不忠的群体成员。有意让容易接近的同伴造成与其他团队成员不可避免的冲突。家庭治疗是有用的，但治疗必须保持帮助患者掌握自主权的目的，而不是因为患者的困难而责骂患者。

心理疗法：

病理的严重性和特点以及治疗师诱发的强烈反应，使得这些患者的心理治疗更加困难。一个强大的联盟是任何一种治疗成功的基本要求。在治疗的初始阶段，支持性治疗对建立这种联盟是有用的。需要考虑治疗的优先顺序。首先应该治疗自杀，其次是对治疗构成威胁和影响生活质量的行为，然后治疗应该专注于其他问题，例如试图改善特定的行为技能(如情绪调节和自我处理)作为治疗过程的一部分。患者必须认识到自我毁灭和自我伤害的方式，也要了解其根源。患者也要找到自己对他人固执而果断的看法，要意识到他人(作为自己的)的动机比看起来的要多。

精神分析治疗；

正如我上面所讨论的，边缘病人可能有各种各样的症状。他们的精神病理学的严重性也是一个广泛的连续谱系；我们经常会发现，一些边缘性患者在生活中的大部分功能领域都能维持较高水平的正常操作，但在一些主要功能领域(如物体关系)却不能正常操作；我们还发现，一些患者最终被迫住院，是因为他们表现出短期的精神病症状，或者有严重的抑郁或自杀倾向。关键是，当我们面对边缘患者时，我们应该准备根据患者的病情程度使用多种干预措施。在讨论如何利用精神分析治疗边缘病人之前，我先简单提一下精神药理学和住院治疗。在边缘患者中，需要我们特别关注的是情绪因素，以确保他们的安全或防止他们自残。因为边缘患者既抑郁又冲动，自杀通常是自残的严重可能性。药物和酒精的使用往往会加重这些情绪因素，而当诊断出边缘型人格障碍与药物或酒精滥用并存时，我们必须从一开始就认识到，从统计学上来说，患者在治疗过程中很可能有自杀企图。因此，必须始终仔细评估边缘患者的抑郁情绪，并经常需要抗抑郁药物来防止严重的抑郁循环和日常功能退化。使用新的抗抑郁药SSRI的主要问题是这些药物往往被过度激活。因为边缘患者经常在抑郁和轻躁狂之间循环，如果所用的药物被过度激活，就有患者将转变为真正躁狂状态的真正危险。由于上述原因，非SSRI类抗抑郁药如安非他酮比SSRI类抗抑郁药如百忧解使用得更频繁。抗焦虑药也常用于治疗边缘患者的周期性焦虑和睡眠困难。然而，给边缘患者开这种药的另一个问题是高成瘾性和药物滥用的潜在危险。不言而喻，给边缘患者开任何药物都可能给治疗带来新的危险：患者不仅可能滥用药物，如果他们仍然滥用酒精，还可能产生严重的副作用。当患者试图自杀时，也有可能单独服用大剂量的上述处方或与酒精一起服用药物，因此在开药时必须特别注意避免一次性开出大处方。而且，众所周知，边缘患者对药物的依从性也很差。他们经常错过服药，服用超过医生建议的量或者干脆不通知医生就停药。还有一个奇怪的现象是，边缘病人在停药后继续填医生开的处方，以至于收集到足够的时候其实就自杀了。

当边缘患者处于严重抑郁状态时，他们的自杀风险往往低于他们从抑郁状态中缓解时的自杀风险。决定性的变量是冲动。因为重度抑郁时，抑郁本身比患者平时的冲动行为更强烈。但是，当患者服用抗抑郁药物后抑郁情绪逐渐缓解时，由于有足够的自由能产生冲动行为和残余绝望，患者潜在自杀倾向较高。我自己就遇到过两个这样的案例，甚至在我还在医院的时候，患者就在重度抑郁症逐渐缓解的过程中成功自杀了。门诊病人在这种状态下，通常需要病人家属的密切配合，帮助医生监护病人，因为医生不可能一直监护病人。当门诊患者处于重度抑郁状态或处于重度抑郁缓解过程中，在社会或家属能提供的帮助很少的情况下，为了防止患者自残或自杀，短期住院是必要的，尤其是对于有吸毒、酗酒史的患者。)

无论人们认为边缘现象主要是客体关系的障碍、自我功能的障碍还是情绪障碍，都有一个广泛的共识，即它是由最终能导致具有重要临床意义的抑郁症或社会或职业功能损害的行为模式组成的，并且这些行为模式是连续的、稳定的。换句话说，在边缘患者中，我们面对的是过去所谓的严重人格病理，或者用今天的诊断术语来说是人格障碍。虽然这类患者可能需要其他形式的干预，比如时不时的服用药物或者住院治疗，但无论如何，精神分析仍然是我们唯一拥有的有效改善这类问题人格结构的工具，必须进行治疗。从传统弗洛伊德的理论来看，边缘病人仍然被认为不适合进行精神分析。这是因为他们有冲动，防御体系低，对象关系不完善，不稳定，偶尔有精神病共情。因此，弗洛伊德的分析师在治疗这类患者时，总是更喜欢使用支持性的、现实测试的心理治疗、危机干预，甚至有时是问题导向的、暴露的心理治疗。但是，《人际精神分析》和《英国客体关系理论学院》的理论和技术创新鼓励了更多的精神分析学家对这些特别困难的病人进行长期的精神分析。人际精神分析对实践治疗理论的重要贡献在于，它在分析关系时明确肯定了所有的变化过程，而不是把它僵化地对应于理解过程。这使得对精神分析治疗的理解更加灵活，并使以前被认为“病得太重”的患者能够从这种治疗中受益，从而使用这种治疗。我应该以一个讨论来结束我的演讲，这个讨论是关于给我们最高的能力，给我一个最重要的因素来成功地治疗边缘病理学。这个因素就是，作为一个分析师，理解边缘病人的能力，以及对边缘病人使用我们自己的反共情的能力。

很多人都说过，我们之所以不愿意对边缘性患者做精神分析治疗，是因为对这些患者进行强化治疗容易导致精神分析师难以承受的反共情。他们的自杀风险，情感勒索，敌意，贬低，激烈的批评，以及他们频繁的性诱惑经常会引起治疗师的愤怒甚至仇恨。正如我在关于反共情的演讲中提到的，在现代精神分析中，有一个显著的变化，从最初将反共情视为“坏的”和“障碍”的观点，转变为分析师的整体情绪反应对于患者分析师来说，很难找到这些对患者的情绪反应，因为我们都假设患者在治疗关系中需要好的元素来帮助他们改善。退一步说，我们相信病人需要我们的尊重。我们也可能认为病人需要“温暖的关怀”、“无条件的积极尊重”、“同情”等等。我们也可能把自己理想化的自我形象当成一个有无限耐心和理解的有爱心的人，非常自恋。但是，面对边缘患者，我们的信念和假设肯定会受到很大的挑战。几乎在整个漫长的边缘性患者分析过程中，边缘性患者经常会将我与之前分析过她的分析师进行比较，注意到我在一些细节上对她的理解和同情的失败，我的性格弱点和我的错误态度；她还抱怨说，不像她以前的分析师，我只对以赚钱为目的分析她感兴趣。我毫不留情地要求她配合我的计划，不管她实际上应该说多少，而且她还怀疑我偷偷录下了她的分析过程，让我的同事在专业会议上听。在一段时间里，这种在病人一方充满仇恨的交流，也诱发了我对她的愤怒和仇恨。我发现这些感觉很难与任何所谓“分析态度”的传统理解相一致，所以我责怪自己，怀疑自己没有做好治疗这个病人的工作，因为我经常考虑向其他治疗师推荐这个病人。但有趣的是，直到最后的结果显示对这个病人的治疗非常有效，她才意识到这么多年来她带给我的折磨和试图把我的生活变成她不快乐的生活，并为此向我道歉。

这种反同理心在边缘性患者的治疗中非常普遍，尤其是治疗师在对患者的仇恨和对自己的仇恨之间摇摆不定的倾向。我相信他自己的工作很差。为了在这种反共情体验过程中进行有效的治疗，治疗师首先要明白，作为人际关系的一部分，这种相互仇恨其实对没有完整自我的患者是非常有益的。这种仇恨本身往往给这样的病人提供了自我概念的持续体验。无论是在工作中，还是在与我的治疗关系中，她都能清晰地感受到自己在这个有着明确敌人的世界中的自我。感受分析师的愤怒，也可能减轻边缘患者因自己的愤怒而产生的罪恶感，通过感受自己控制他人情绪的能力，产生一种无所不能的感觉。这种相互仇恨的人际矩阵也能使患者在与分析者的关系中强化自己的界限，会抵制与对象融合或被对象吞并的恐惧。最重要的是，在治疗过程中，分析师诱发的愤怒和仇恨会给患者带来道德平等感。边缘患者在治疗之初对自己的评价(往往也是别人对他们的评价)充满了仇恨，不好，自卑。对于边缘患者来说，与一个通常被认为高尚、有爱心、有能力帮助他人的分析师一起度过几个月甚至几年是无法忍受的。解决这个问题的唯一办法就是把这种不平衡变成相反的情况，让分析者比病人更糟糕。这种方法需要通过除法和投影的联合过程来实现；也就是她把自己的仇恨剥离，投射到分析师身上。这样，分析师就变成了一个比自己更胆小的人，比自己更愚蠢，更无情，更冷漠。相比之下，患者自我感觉更好。

对一个边缘病人的治疗能否成功，以及病人未来的成熟发展，很大程度上取决于精神分析师如何处理精神分析师通过对病人的分裂和投射而诱发的不良和仇恨情绪。在这种情况下，分析师最常犯的一个错误就是假装无动于衷，也就是假装对自己实际感受到的情绪毫无感觉。为此，分析者往往试图关注以下几个方面，比如患者的童年创伤，或者其他有助于解释患者当前仇恨行为的原因。通过这些方法，他们将注意力从对病人日益增长的愤怒上转移开。结果是分析师用建构的现实取代了他所面对的真实事实；其实他面对的不是一个情绪受到伤害的孩子，而是一个充满仇恨、毁灭和挫败感的成年人。分析师的希望让病人保持“好人”的状态，也让自己保持“好人”的状态，使得这种极其有害的失衡持续下去。正如我前面指出的，边缘性患者需要在分析过程中感受到某种“不好的”平等，保持一个可以被容忍的完整的自我。如果精神分析师试图用爱来回报他对病人的仇恨，那么一个破坏性的恶性循环就开始了：首先，病人充满了仇恨和毁灭，但精神分析师的回应是友善和宽恕，他会更加憎恨精神分析师，因为他制造了这样一个危险的局面。精神分析师以友好的理解回应边缘患者的仇恨和蔑视，最终的结果是压迫和削弱患者的自我。每一次将自己的负面情绪投射到分析师身上的失败尝试，都会加深患者的不良感觉和罪恶感。自杀冲动和偏执焦虑可能逐渐变强甚至加剧，也可能引起患者分裂样的防御。有可能病人实际上感觉被分析师误解和拒绝了，因为他知道他狂怒的行为应该被愤怒所反应。

正如你会记得我关于反共情的部分一样，在温尼科特之前，越来越多的精神分析学家捍卫了与患者进行反共情感官交流的重要性，尤其是在治疗边缘性患者的过程中，面对仇恨和愤怒导致的反共情。然而，所有这些都必须以这样一种方式进行，即患者可以从中受益，分析师可以在他们的工作中取得进展。这并不意味着分析师简单地接受所有的情绪，然后表现恶劣或直接报复病人。在分析师对患者的各种情绪反应中，反移情的愤怒和仇恨必须巧妙地进行，分析师需要在自己的内心保持中立，这样才能在对患者进行任何干预之前，将这种情绪完全置于自己的控制之下。当精神分析师被病人的仇恨唤起时，他必须遵循以下步骤：他必须观察病人投射在他身上的所有情绪；他必须充分意识到病人的诱惑所引起的任何破坏性的冲动和希望；他必须削弱这些情绪的强度，而不是试图消除它们；他还必须发现，病人的行为对他的影响，在多大程度上牵涉到他自己的情绪；最后，他必须小心控制他的干预对病人的影响。通常，当分析师的反同理心仇恨的感觉减弱到一定程度，也就是患者觉得分析师只是愤怒或者沮丧，分析师就可以放心地和患者沟通这种仇恨。但是，值得注意的是，并不是所有的病人都能从这种由自己引起然后反馈回来的仇恨感中受益。比如，受虐者可能会从这种由自己引起的仇恨中获得满足，而不是从中受益。有些病人表现得更好，当分析师自己忍受这些感觉，慢慢地悄悄地消除它们。

以下四个原因可以解释为什么所谓的“中性对象仇恨”沟通在治疗中非常有益。

1.当分析师以适当的情绪方式回应患者的仇恨行为时，患者会对这种反应感到足够熟悉，从而相信与分析师的人际关系的真实性。它感觉真实是因为它的情感反应。

2.患者可以对自己生命中重要的人产生可预测的人际影响，因此患者会重新肯定自己的能力；即使这种影响是负面的，也可能有利于提高患者的努力程度，使对方产生可信的反应。

3.当分析师对病人的攻击给予同样的情绪反馈时，他使病人摆脱了作为一个完全坏人与一个完全好人交往的感觉；这使患者能够保持可容忍的自尊水平。

4.病人可以得到保护，而不必承担自己仇恨行为的后果，特别是不必担心自己想象中的对他所依赖的人的关系的破坏。当精神分析师能够承受患者的仇恨，并以“中性对象仇恨”来回应时，他重新建立了一个完整的自我对象分界线，患者重新确认被他攻击的对象实际上存活下来，并且是独立完整的。

对能诱发仇恨的边缘性患者的治疗能否成功，取决于分析者对自身反移情的潜在治疗价值的自信，以及当患者需要感受到这种反馈时，分析者的准确判断和识别。

边缘型人格障碍的共病

v研究表明，BPD和第一轴精神障碍的共病率远远超出了最初的预期。

五、共病率：最高的是物质滥用(61.4%)，其次是重性抑郁症(34.0%)。

因为边缘型患者既抑郁又冲动，所以自杀率很高。药物和酒精的使用往往会加重这些情绪因素，而当诊断出边缘型人格障碍与药物或酒精滥用并存时，我们必须从一开始就认识到，从统计学上来说，患者在治疗过程中很可能有自杀企图。

V Zlotnick等人对PTSD与BPD关系的研究发现，56%的BPD患者共患PTSD，68%的PTSD患者符合BPD标准，普通人群中有1/3的BPD患者共患PTSD，并指出BPD与PTSD可能有一些相同的病理机制，儿童期的等待史在其发病中起重要作用。

五机制：可能有以下几种情况：BPD促进精神疾病的发生，精神疾病促进BPD的发生，某些环境或生物危险因素同时引起人格障碍和精神疾病。

v有助于针对不同患者提出个体化的治疗措施。

预后

边缘型人格障碍患者反复采取自毁行为，有时会故意破坏原本进行得很顺利的治疗。当周围的人拒绝他们或者习惯了他们不断的要求和欲望，患者的行为就变得更加明显和危险。结果长期预后差，自杀率高达8.51%，损伤程度和自杀风险在成年早期达到高峰。当患者身体不如中年时，冲动行为基本消失，而标志疾病的人际交往缺陷持续到成年后期。

V的远期预后很差，自杀率高达近10%，成年初期达到高峰。

V进入中年后，冲动行为基本消失。

人际交往的缺陷会持续到成年后期。

本文到此结束，希望对你有所帮助。